برندگان و بازندگان تغییر بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری/ گام بیمه ملت در بازار خدمات درمانی بازنشستگان 

تیتر20 - بیمه های درمان تکمیلی بازنشستگان از جمله مهم ترین خدماتی محسوب می شوند که صندوق های بازنشستگی آن را به صورت مناقصه واگذار می کنند. شرکتی که مناقصه را برنده می شود، بر اساس حق العمل کاری و کارمزدی با صندوق بازنشستگی طرف حساب می شود. 

سال ها، شرکت بیمه آتیه سازان حافظ مناقصه درمان تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری را برنده می شد اما امسال بیمه ملت جایگزین شده است. البته آتیه سازان درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را همچنان پوشش می دهد. در اساس، آتیه سازان حافظ به عنوان پیمانکار، اسناد هزینه درمانی بازنشستگان را دریافت می کند و پوشش یا عدم پوشش بیمه از بابت خدماتی که بازنشسته دریافت کرده است، را تایید یا رد می کند. 

آتیه سازان یا بیمه ملت، با مراکز درمانی قرارداد امضا می کنند تا سطح پوشش مراکز درمانی گسترده شود. بر همین اساس، صندوق بازنشستگی، حق العمل و کارمزد بیمه ها را محاسبه می کند و می پردازد. هزینه های درمان تکمیلی بازنشستگان را هم صندوق بازنشستگی و خود بازنشسته می پردازند. 70 درصد این مبلغ را صندوق بازنشستگی و 30 درصد دیگر از روی حقوق/مستمری بازنشسته کسر می شود.

 
در طول سال هایی که آتیه سازان حافظ متولی امور اجرایی بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری بود، اخباری پیرامون نارضایتی بازنشستگان شنیده می شد؛ از ارائه دستی مدارک و دردسرهای اداری تایید هزینه درمان برای صدور دستور پرداخت تا اعتراض پیرامون این موضوع که چرا بیمه های پایه هزینه های درمان را تمام و کمال پوشش نمی دهند. 

با اینکه بازنشستگان تنها 30 درصد هزینه درمان تکمیلی خود را پوشش می دهند اما به دلیل نبود تطابق بین حقوق بازنشستگی و هزینه های زندگی این مبالغ ناچیز هم بزرگ جلوه می کنند. ضمن اینکه برخی با گلایه می پرسیدند که چرا این شرکت مدام برنده مناقصه می شود؛ مگر شرکتی دیگری وجود ندارد؟ پرسش دیگر بازنشستگان این بود که چرا روند پرداخت هزینه های آنها طولانی است و در عصر اتوماسیون، کاغذ بازی از بین نمی رود؟ 

بازنشستگان کشوری نسبت به محدودتر شدن پوشش هزینه درمان هم گلایه دارند. آنها در این مورد به ما گفتند که در یک سال اخیر پوشش هزینه درمان بر روی هر فهرست هزینه ای، به کمتر از 50 درصد کل هزینه ای که پرداخت کرده بودند، می رسید. به گفته این بازنشستگان، هزینه های دندانپزشکی هم در آتیه سازان پوشش داده نمی شد؛ در حالی که در سنین بالا یکی از هزینه های ثابت در سبد مصرف خدمات درمان، دندان است. 

در چنین بلبشویی، پای بیمه اکمل هم به ماجرا باز شد تا هر دستگاهی بر اساس میزان بودجه ای که تخصیص می دهد، هزینه های درمانی بازنشستگانش را پوشش دهد. این بازنشستگان می گویند که برخی دستگاه ها هزینه های بیمه اکمل را تمام و کمال پوشش می دهند اما برخی از دستگاه ها از حقوق بازنشسته مبلغ 370 هزار تومان کسر می کنند. در حال حاضر هزینه های دندانپزشکی به استثنای ارتودنسی و جراجی های زیبایی از سوی بیمه اکمل پوشش داده می شود. 

فرصتی برای بیمه ملت 
با کنار رفتن آتیه سازان به دلیلی که شرح آن رفت، بیمه ملت پا به عرصه گذاشت. با توجه به این گلایه ها، بازنشستگان از کنار رفتن آتیه سازان نفع می برند اما بیمه ملت از این پس باید بار تعامل با صندوق بازنشستگی کشوری را به دوش بکشد. با توجه به اینکه 19.47 درصد سهام بیمه ملت در اختیار صندوق کشوری است و سایر صندوق های بازنشستگی تابعه وزارت رفاه هم سهمی دارند، انتظار می رود که تعامل بهتری بین صندوق و بیمه ملت برقرار شود. 

افزایش تعامل، از این جهت مهم است که آتیه سازان ادعا می کند که 1800 تا 2 هزار میلیارد تومان از صندوق بازنشستگی کشوری از بابت مراکز درمانی طلبکار است. در چنین وضعی، یک شرکت که خود صندوق کشوری هم در آن سهم دارد، بهتر می تواند مطالباتش را پیگیری کند؛ ضمن اینکه بیمه ملت و صندوق کشوری، می توانند راه های بیشتری برای تسویه مطالبات بیابند تا تاخیر در پرداخت آنها به انباشت نگرانی بازنشستگان منتهی نشود. در نتیجه هم بازنشستگان و هم بیمه ملت و صندوق بازنشستگی کشوری از این تغییر منتفع می شوند.

 
حالا بازنشستگان امیدوار هستند که بیمه ملت که سطح توانگری مالی 457 درصدی را در سال مالی 1402 کسب کرد و برترین در صنعت بیمه است، پوشش خدمات درمان تکمیلی آنها را با کیفیت بهتری پیش ببرد. با توجه به اینکه بیمه ملت زیر نظر بیمه مرکزی فعالیت می کند، با استانداردهای این مجموعه در زمینه صنعت بیمه گری هماهنگ است.